学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇  □农村

家庭人口数

毕业学校

个人

特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)—

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入________(元).学生本学年已获资助情况___________________________________

___________________________________________________________________________________

家庭遭受自然灾害情况:______________________家庭遭受突发意外事件_____________________家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况________________________________________________

家庭成员失业状况:_______________________家庭欠债情况:_______________________________

其他情况:___________________________________________________________________________

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

       __________年___月___日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)—